Авторизация все шаблоны для dle на сайте newtemplates.ru скачать
 
  • 15:08 – Ученые установили полезную дневную дозу кофе 
  • 12:51 – Игра-стратегия для вологодской медицины 
  • 12:51 – В Коми активно развиваются цифровые медицинские технологи 
  • 12:51 – Виниры, люминиры, ультраниры – все ради улыбки! 

Если вы хотите что-то изменить, называйте вещи своими именами

  • 29.05.2018, 12:51,
  • 0

27 мая 1993 г. в истории нашей страны и российского здравоохранения состоялось неординарное событие – был организован внебюджетный Федеральный фонд ОМС и назначен его первый директор (в ранге министра). Именно с этого момента началось полномасштабное создание государственной системы ОМС и переход отрасли на страховые принципы деятельности.

Если вы хотите что-то изменить, называйте вещи своими именами


Гришин Владимир Вадимович

профессор, доктор экономических наук, заслуженный экономист России

Отмечу несколько основных моментов влияния системы ОМС на здравоохранение, пожалуй, самую сложную отрасль, поскольку она охватывает все население страны и в ней трудятся несколько миллионов врачей, медсестер и других специалистов.

Эпоха перемен

В наши дни уже все понимают, что происходило со страной в лихие 90-е годы (как теперь говорят), насколько сложна была политическая и экономическая ситуация, которая, несомненно, отразилась на социальной сфере и прежде всего на здравоохранении, которое ежедневно, ежечасно должно было несмотря ни на что оказывать медицинскую помощь всем гражданам. С наполняемостью бюджета на всех уровнях дело обстояло швах, и отрасль была спасена именно за счет стабильного целевого страхового взноса, который мы стремились как можно полнее собрать и как можно быстрее довести до медучреждений и направить на оплату медицинской помощи. Здесь были хороши все способы, в том числе страховщики. Однако финансисты быстро смекнули, в чем выгода, и довольно скоро вся тяжесть обеспечения стабильности медобеспечения легла на плечи фондов ОМС. Это происходило в стартовый период организационного становления фондов, и было очень непросто.

Для нас было крайне важно, чтобы переход отрасли на новые экономические рельсы хозяйствования проходил безболезненно, без кардинальной ломки организационных принципов ее построения. Основная сложность заключалась в том, что преобразования коснулись одновременно всех: пациентов, медиков, работодателей, экономистов, работников органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС, страховых компаний.

Важным вкладом системы ОМС было то, что с ее помощью отрасль стала более самостоятельной и вышла на новый уровень экономических, организационных и юридических знаний и понимания всей многогранности процессов. Практически «с колес» шел поиск новых форм взаимоотношений со всеми участниками также зарождавшейся и довольно хаотичной рыночной экономики. Новые знания закреплялись путем получения многими специалистами второго экономического или юридического образования, защиты диссертаций, разнообразных научных исследований и опросов, изучения зарубежного опыта. Для этого были организованы учебные и научные подразделения и даже небольшой институт. Стилем работы Федерального фонда ОМС была поддержка всех начинаний, способствующих развитию здравоохранения. Финансировались различные программы (охрана материнства и детства, поддержка госпиталей для ветеранов Великой Отечественной войны, импортозамещение и др.). Практически сразу был дан старт комплексной компьютеризации отрасли. Примечательно, что к 1998 году на базе системы ОМС была создана самая крупная в стране государственная телекоммуникационная система, предназначенная для телемедицины, дистанционного образования и собственной системы связи. Развитие этого сектора в наши дни идет столь активно, что его называют драйвером развития здравоохранения.

Кстати о зарубежном, а также российском опыте (начала прошлого века) развития страхования здоровья. Стержневой идеей начала 90-х годов был переход на медико-социальное страхование по типу больничных касс в Германии, Австрии и т.д. Однако модели этих и многих других стран не предполагают наличие коммерческого страховщика (помимо фондов или касс) в финансово-проводящей цепочке при оплате медуслуг. Мы же отличились тем, что запустили в этот процесс более 500 частных коммерческих страховщиков, которые быстро сообразили, что в случае преобразования ОМС в классическую модель медико-социального страхования (страхование здоровья) им придется покинуть поле освоения государственных ресурсов, потому дальнейшее реформирование отрасли в общемировом тренде и тормозится.

В любой системе главное – люди. Именно создание системы ОМС способствовало приходу в здравоохранение новых кадров: управленцев, экономистов, финансистов, бухгалтеров, юристов, программистов, инженеров и других специалистов. Не устаю благодарить работников системы ОМС «первого призыва», выполнивших огромный объем административной, экономической, бухгалтерской и контрольной работы, организационных и юридических задач. Все это надо было решать быстро и, главное, правильно, поскольку за каждым решением стояли пациенты со своими проблемами и медики со своими задачами. Зачастую сотрудникам фондов приходилось трудиться, невзирая на время и объем работы, при этом располагаться порой в коридорах и кабинетах больниц и поликлиник (и даже в бывшем здании конюшни), ездить по отдаленным районам краев и областей в холодных машинах и т.п. Кто сегодня об этом помнит…

Именно эти составляющие – кадры, новые знания и целевой источник средств стали основой кардинально нового этапа развития здравоохранения в новых экономических условиях развития страны. Все работали слаженно и на трудности не обращали внимания. Это было время перемен и надежд на лучшее. Мы надеялись, что вот-вот увеличат размер взносов на ОМС, а граждане будут непосредственно участвовать в медстраховании, например, через уплату части подоходного налога, что скоро внедрим лекарственное страхование (и система была готова это сделать в 1997 г.), что врачи будут защищены через механизм страхования профессиональной ответственности, что система ОМС будет централизованной, а бюджеты станут исправно платить за неработающих, что российское правительство начнет серьезный разговор о создании классической системы медико-социального страхования – это отражено в концепции развития здравоохранения, утвержденной в 1997 году (нас тогда не поддержали большие профсоюзы и даже наш отраслевой, что понятно – имущественный комплекс и финансовые потоки важнее здоровья граждан).

К внедрению перечисленного и многого другого мы готовились еще в первую пятилетку становления государственной системы ОМС.

Корень бед

В юбилей несколько слов о деньгах: хотя они не приносят счастья, но обеспечивают работоспособность всех звеньев отрасли. Размер взносов на обязательное медицинское страхование, установленный с 1993 года – 3,6% от фонда оплаты труда – это случайная цифра. Случайная! Именно столько без каких-либо расчетов (!) «ампутировал» тогдашний министр финансов от пенсионного фонда (31,6%). Могли «отчекрыжить» 4,6 и даже 6,6%. Но Минфин пожадничал, теперь страдает целая отрасль… Потом у государства сменились приоритеты, и вопрос стараются как бы забыть. Кстати, пенсионному фонду требовалось и тогда и сейчас 23, ну, максимум 25% от ФОТ (мы делали такие расчеты, и жизнь показала их правильность). Но если взнос – случайная величина, то о каком полноценном обязательном медицинском страховании можно говорить? О какой эффективности медицины спрашивает Минфин? Может, стоит вернуться к истокам проблемы?

При утверждении директором ФОМС Правительство России поставило передо мной только одну задачу – создать государственную систему ОМС и не допустить дезорганизации отрасли. На мой вопрос о ресурсах было сказано: создашь систему – деньги будут. Система ОМС полноценно работала уже в 1997 году. Прошло два десятка лет – где деньги?

Более того, расчеты экспертов подтверждали, что за неработающих (пожилых и детей) платить надо в 2,2–2,5 раза больше, чем за работающих (они болеют чаще и сложнее патология). Если за базу принять порядка 1,3 трлн руб. (взносы работодателей на ОМС в 2018 году), то за неработающих надо собрать не менее 2,8 трлн, а не 630 млн руб., как записано в бюджете ФОМС. Итого порядка 4 трлн руб. – вот и вся арифметика. Именно столько стоит программа государственных гарантий, расчеты к которой мы неоднократно представляли в 1996–1998 годах. Плюс еще национальные программы и проекты. Тогда на платность остается примерно 10%, что приемлемо для граждан и сопоставимо с другими странами.

Нехватка финансов в системе ОМС – первопричина необоснованных тарифов на медуслуги, низкой зарплаты персонала, повсеместной кредиторской задолженности медучреждений. А необходимость исполнения указов Президента РФ по удвоению зарплаты обуславливает автоматическое удвоение тарифов не исключать же остальные виды расходов. Понятна и условность тарифных комиссий на местах и прочие недостатки и проблемы, в которых упрекают фонды ОМС.

Однако вместо серьезного разговора о финансовом обеспечении здоровья нации системе ОМС вменяют неэффективность, обвиняют во всех отраслевых грехах, да еще и заставили (по закону!) исполнять обратный трансферт, изымая средства в федеральный бюджет (это внебюджетные средства системы ОМС, дополнительно поступающие от отмены регресса при исчислении и сборе взносов, что при страховании нонсенс, впрочем, как и льготные режимы для отдельных профессий).

Баланс между объемом рисков (заболеваний и состояний) и ресурсами – основополагающий принцип страхования (если уж мы считаем ОМС страховой системой). Поэтому в условиях нехватки ресурсов нет никаких оснований включать (часто по инициативе различных лоббистов) новые виды медицинской помощи в программу ОМС. Мы просто не имеем на это права, поскольку это возможно лишь при условии увеличения размера взносов. Вот и все правило. В результате безудержного включения в ОМС новых высокотехнологичных и особо дорогостоящих видов диагностики и лечения территориальные фонды вынуждены их оплачивать (вместо бюджета), отвлекая на эти цели большие средства, которых не хватает для повседневных (скажем так) видов профилактики, диагностики и лечения как в первичном звене, так и в стационарном секторе. Итог – растущая платность. Поэтому по-прежнему актуальна задача разобраться с платностью по уровням и профилям медучреждений.

Если не соблюдаются эти два страховых принципа/правила – остальные можете даже не упоминать. Если еще учесть плохой учет населения страны тремя социальными фондами и неучастие граждан в экономических взаимоотношениях с системой ОМС, то в ближайшие годы всем будет чем заняться.

Правила игры

Пролетела четверть века. Экономика государства и нашей отрасли кардинально поменялась. Эту дату мы встречаем в условиях нарастающей волны критики системы ОМС и призывов отменить все и вся и вернуться к прежней государственной бюджетной модели медобеспечения. В этом нет ничего удивительного – многие страны с периодичностью 20–25 лет корректируют модели социального обеспечения. Только одно НО… Заявления депутатов, сенаторов и политиков о ликвидации системы ОМС не имеют под собой экономической основы и фактически граничат с популизмом. Они идут от непонимания глубины произошедших в стране революционных политических и экономических перемен, среди которых базовой следует считать приватизацию государственной собственности. И поэтому единственный вопрос: за счет чего (каких ресурсов) вы будете возвращать государственную систему медобеспечения, когда сегодня из кармана граждан оплачивается до половины медицинской и лекарственной помощи населению. Система здравоохранения должна быть самодостаточной и не выпрашивать у государства деньги на свое функционирование и развитие. И такой она может быть, если она финансово сбалансирована, а тарифы, помимо текущих расходов, включают амортизационные отчисления и даже рентабельность. Именно так поступает частный сектор медицины, с которым заставляют конкурировать государственные/муниципальные медучреждения. Правила игры должны быть одинаковыми для всех.

Для реализации заявлений о возврате бюджетной системы медобеспечения нужен экономический базис. И потому предстоит нешуточная борьба. Обществу в острейших дискуссиях предстоит рассмотреть вопрос о национализации потерянных за десятилетия фабрик и заводов, большинство из которых надо точно вернуть государству, поскольку главное – вернуть доходы для наполняемости казны и обеспечения социальных обязательств. Для исполнения конституционных гарантий у российского государства банально нет средств, и уже для всех стал очевидным дисбаланс заявленных обязательств с объемом госресурсов. Предстоит изменить налоговую и бюджетную системы, установить правильные платежи с дивидендов, бонусов, владений акциями и долей, отказаться от налоговых льгот, вывести все платные медуслуги за пределы государственных и муниципальных медучреждений, пересмотреть экономический механизм добровольного медстрахования и отключить коммерческих страховщиков от государевых финансовых потоков (это предстоит и в пенсионной системе), несколько ограничить права и свободы граждан, отказаться от принципа «деньги следуют за пациентом» и перевести медучреждения фактически на сметное финансирование, т.е. на содержание за счет бюджетов различных уровней (финансовый механизм – деньги навстречу пациенту) – так проще и понятнее для финансовых органов всех уровней, в зависимость от которых медицина моментально попадет, как это было раньше.

По моим подсчетам, в отрасль одномоментно надо влить порядка 2 трлн руб. И еще не факт, что все будет гладко и все получится. Готов ли кто-то осуществить революцию «наоборот»? Смею утверждать, что для этого в отрасли сегодня даже нет управленческих кадров государственного масштаба.

Поэтому не надо ошарашивать широкую и медицинскую общественность революционными идеями. Их было много и в начале 90-х, когда все хаяли и отвергали государственную систему здравоохранения. Но жизнь доказала, что она не так уж плоха и довольно экономична, что роль государства в организации социальных служб главенствующая. И в других странах именно государство устанавливает правила игры, но справедливые и достаточные по ресурсам для социальных гарантий, порядка 85–90%, а уж остальное за свой счет. Другие пропорции приводят к недовольству и социальному взрыву.

Как сложится следующая четверть века для здравоохранения, экономическим стержнем которого является система государственного обязательного медстрахования, предугадать сложно. Слишком много факторов и субъективных мнений влияет на это. Но точно можно сказать одно – состояние и перспективы развития отрасли, настройка работы которой продолжается, зависят от понимания объективной политической и экономической реальности и правильности исторических оценок, отношения государства (а не финансовых органов) к сфере охраны здоровья граждан, серьезной экспертной дискуссии, взвешенной позиции сторон и учета на все времена совета Конфуция – если вы хотите что-то изменить, называйте вещи своими именами.


Источник: medvestnik.ru
Оставить комментарий